Cách tính thời gian tham gia BHYT liên tục

Cách tính thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục

Ngày 22/07/2020

Hiện nay, nhiều doanh nghiệp và người tham gia Bảo hiểm y tế (BHYT) vẫn đang loay hoay trong cách tính như thế nào là tham gia BHYT 5 năm liên tục, phương pháp tính cũng như các điều kiện và quyền lợi được hưởng đi kèm.

Hy vọng với bài viết này sẽ giúp các bạn hiểu rõ hơn nhé.

cách tính quyền lợi BHYT 5 năm liên tục

Định nghĩa

Thời gian tham gia BHYT liên tục là thời gian sử dụng ghi trên thẻ BHYT lần sau nối tiếp với ngày hết hạn sử dụng của thẻ lần trước.

 

Cách xác định thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục

Căn cứ Điểm d Khoản 1 Điều 5 Thông tư liên tịch 41/2014/TTLT-BYT-BTC như sau:

Điều 5. Thẻ bảo hiểm y tế

1. Mẫu thẻ BHYT do Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành sau khi có ý kiến thống nhất của Bộ Y tế. Thẻ BHYT phản ánh một số thông tin sau đây:

  • Từ ngày 01/01/2016, thẻ BHYT cấp cho người tham gia phải thể hiện thời gian tham gia liên tục trước đó theo tháng, tối đa là 60 tháng, trừ đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và Điểm i Khoản 3 Điều 1 Thông tư này. Thời gian tham gia BHYT liên tục là thời gian sử dụng ghi trên thẻ BHYT lần sau nối tiếp với ngày hết hạn sử dụng của thẻ lần trước; trường hợp gián đoạn tối đa không quá 03 tháng;
  • Người lao động được cử đi học tập hoặc công tác tại nước ngoài, thời gian tham gia BHYT liên tục bao gồm thời gian học tập hoặc công tác tại nước ngoài cho đến ngày có quyết định trở lại làm việc của cơ quan, tổ chức cử đi;
  • Người lao động đi lao động tại nước ngoài, trong thời gian 60 ngày kể từ ngày nhập cảnh về nước nếu tham gia BHYT thì thời gian tham gia BHYT liên tục bao gồm toàn bộ thời gian đi lao động tại nước ngoài và thời gian kể từ khi về nước đến thời điểm tham gia BHYT;
  • Người lao động trong thời gian làm thủ tục chờ hưởng chế độ trợ cấp thất nghiệp theo quy định của Luật việc làm nếu không tham gia BHYT theo các nhóm khác, thì thời gian tham gia BHYT liên tục bao gồm thời gian làm thủ tục chờ hưởng chế độ trợ cấp thất nghiệp theo quy định của Luật Việc làm.”

Riêng địa bàn Hà Nội hiện nay có quy định riêng về cách tính thời gian tham gia BHYT liên tục theo mục B Công văn 2777/BHXH như sau:

Trước ngày 01/01/2015, thời gian tham gia BHYT liên tục là thời gian tham gia không gián đoạn (trừ các trường hợp hưởng quyền lợi thẻ BHYT do quỹ BHXH đảm bảo: ốm đau dài ngày, thai sản, …)

  ​Ví dụ: Ông Trung tham gia BHXH, BHYT liên tục từ tháng 2/2013. Đến tháng 1/2015 ông nghỉ làm, thủ tục chốt sổ BHXH làm chế độ hưởng trợ cấp BHTN tháng 2/2015 và hưởng trợ cấp thất nghiệp từ ngày 01/03/2015. Tháng 8/2015 ông tham gia BHXH, BHYT đến tháng 12/2017. Thời gian tham gia BHYT liên tục tính từ 8/2015 là 29 tháng).

Từ ngày 01/01/2015, thời gian tham gia BHYT liên tục gián đoạn không quá 03 tháng trong năm tài chính hoặc 02 năm tài chính không quá 3 tháng vẫn được tính là thời gian tham gia BHYT liên tục.

  ​Ví dụ: Bà Nguyệt tham gia BHXH, BHYT từ 1/2014 đến tháng 7/2016 bà nghỉ (trả thẻ BHYT) tháng 7, 8 và 9/2016 đến tháng 10/2016 bà tham gia BHXH đến nay. Số tháng liên tục tính từ tháng 1/2014 – 12/2017 (là 48 tháng).

Người lao động trong thời gian làm thủ tục chờ hưởng trợ cấp thất nghiệp nếu không tham gia BHYT theo nhóm khác thì được tính là thời gian tham gia BHYT nhưng không được hưởng quyền lợi về BHYT nếu đi KCB.

​  Ví dụ: Chị Hương tham gia BHYT liên tục từ ngày 01/01/2013, đến ngày 01/05/2017 chị chấm dứt HDLĐ. Chị H nộp hồ sơ hưởng trợ cấp thất nghiệp ngày 31/07/2017 (trong thời hạn 3 tháng), cơ quan có thẩm quyền giải quyết ban hành quyết định hưởng trong vòng 20 ngày, BHXH nhận quyết định ngày 24 và thực hiện việc chi trả trợ cấp thất nghiệp ngày 01/09/2017. Thời gian tham gia BHYT liên tục tính từ 01/01/2013 đến 31/08/2017 là 56 tháng).

Trường hợp giá trị thẻ BHYT bị gián đoạn do đơn vị nợ tiền:

  • Đơn vị đã đóng đủ tiền BHYT, được xác nhận thời gian tham gia BHYT liên tục.
  • Nếu đơn vị chưa đóng đủ tiền, chỉ tính thời gian tham gia BHYT theo kết quả đóng BHYT của đơn vị.

Như vậy, đơn vị và người tham gia BHYT căn cứ địa bàn mình tham gia để đối chiếu quá trình đóng BHYT liên tục để được hưởng quyền lợi đầy đủ.

 

Điều kiện và quyền lợi được hưởng khi tham gia BHYT 5 năm liên tục

Điều kiện được hưởng:

  • Tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên, trên thẻ BHYT có dòng chữ: “Thời điểm đủ 05 năm liên tục: Từ …/…/…”. Nếu có thời gian gián đoạn thì chỉ được gián đoạn tối đa không quá 03 tháng.
  • Có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở.
    • Cụ thể:
      • Từ ngày 01/01/2020, lương cơ sở áp dụng mức 1,49 triệu đồng/tháng thì số tiền cùng chi trả phải lớn hơn 6 x 1,49 triệu đồng = 8,94 triệu đồng;
      • Từ ngày 01/7/2020, lương cơ sở áp dụng mức 1,6 triệu đồng/tháng thì số tiền cùng chi trả phải lớn hơn 6 x 1,6 triệu đồng = 9,6 triệu đồng.
    • Như vậy, từ 01/7/2020, người bệnh phải thanh toán số tiền cùng chi trả lớn hơn so với thời điểm hiện nay thì mới được hưởng quyền lợi nêu trên.
  • Khám chữa bệnh đúng tuyến.Theo Thông báo số 2298/TB-BHXH ngày 14/11/2018, BHXH Việt Nam hướng dẫn người có đủ điều kiện hưởng BHYT 5 năm liên tục phải chuẩn bị 01 bộ hồ sơ gồm: Thẻ BHYT; Giấy tờ tùy thân có ảnh (bản sao); Hóa đơn, chứng từ thanh toán viện phí (bản chính).

  Sau khi có đủ các giấy tờ này, người bệnh nộp hồ sơ tại cơ quan BHXH nơi tham gia BHYT để được giải quyết. Với quy định này có thể thấy, khi đi khám chữa bệnh, người bệnh nên lưu giữ hóa đơn, chứng từ cẩn thận để có căn cứ cho cơ quan BHXH giải quyết chế độ đảm bảo quyền lợi cho mình.

  Quyền lợi được hưởng: Căn cứ theo Luật BHYT sửa đổi 2014 và Điều 4 Nghị định 105/2014/NĐ-CP quy định về mức hưởng BHYT đối với người có thời gian tham gia BHYT liên tục như sau:

  • Hỗ trợ 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục tính từ thời điểm người đó tham gia bảo hiểm y tế đến thời điểm đi khám bệnh, chữa bệnh và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh lũy kế trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, tính từ thời điểm tham gia bảo hiểm y tế đủ 5 năm liên tục, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;

  Như vậy, khi người tham gia BHYT đã có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (trừ trường hợp tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến) sẽ được cấp “Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm” và được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh BHYT trong phạm vi chi trả quỹ BHYT cho các lần khám chữa bệnh tiếp theo.

  Ví dụ: Bà Minh đã tham gia BHYT thời điểm đủ 5 năm liên tục từ ngày 01/01/2017 (mức hưởng quyền lợi 80%). Năm 2017, tổng số tiền chi phí KCB của Bà tính đến tháng 7/2017 là 70 triệu đồng, trong đó quỹ BHYT chi trả 56 triệu đồng và số tiền cùng chi trả của Bà là 14 triệu đồng.

  Do Bà tham gia BHYT 5 năm liên tục nên Bà được quỹ BHYT chi trả số tiền KCB chênh lệch vượt 06 tháng lương cơ sở (14.000.000 – 7.260.000 = 6.740.000). Bà được cấp giấy “Chứng nhận không cùng chi trả” cho những lần đi KCB sau đó trong năm 2017 và sẽ được quỹ BHYT chi trả cho phần thanh toán vượt quá 6 tháng lương cơ sở.

VC.Trường

XEM THÊM

 

 

Điện thoại hỗ trợ

 

028 3848 9975 - Tp. HCM

(07:30 - 12:00 và 13:00 - 17:00)

 
Hotline Thứ bảy hàng tuần

 

0909 246 704 - 0904 142 912

(9:00 - 12:00 và 14:00 - 17:00)

 

 

Email hỗ trợ

 

support1a@ttsoft.com.vn

 

 

Phần mềm hỗ trợ

 

Teamviewer QS

Ultraviewer Portable

 

 

© Copyright 2004 - 2020 by TTSOFT.
All rights reserved.
Kế toán 1A là thương hiệu đã được đăng ký

Công ty cổ phần Thủy Thiên (TTSOFT)

14/21 Đào Duy Anh,P9,Q.Phú Nhuận,Tp.HCM
Tel: (028) 3848 9975 - Fax: (028) 3848 9976
Email: contact@ttsoft.com.vn
Website: www.ttsoft.com.vn

Kênh hỗ trợ tại Hà Nội

Tel: (024) 2324 3568, (024) 2324 3668